Patologia e disagi del piede diabetico e materiali tessili adeguati.

L'arteriopatia ostruttiva, insieme con la compromissione della funzione dei nervi periferici ed il maggior rischio d’infezione, rende incline il diabetico a sviluppare la gangrena, specie nell’arto inferiore.

L’insufficienza vascolare produce claudicazione intermittente, dolore a riposo e gangrena.

La neuropatia periferica è una frequente complicazione che può passare inosservata,la forma acuta insorge nei pazienti scarsamente controllati e migliora con una terapia appropriata.

Sintomi frequenti sono, il dolore e le parestesie nei piedi e nelle gambe, può essere asintomatica, ma se

il malato è consapevole del problema , predominano sintomi sensoriali piuttosto che motori, con dolore e parestesie agli arti che spesso si aggravano di notte, vi è una perdita della sensibilità secondo una distribuzione a calza, ed assenza dei riflessi tendinei. Talvolta si osservano deformità tipo: piede cavo, sovraccarico metatarsale, retrazione a griffe delle dita con conseguente formazione di tilomi che se non trattati adeguatamente tendono ad ulcerarsi.

A causa della mancata sensibilità il paziente può facilmente traumatizzarsi i piedi e le dita provocando spesso gravi lesioni.

Le lesioni da sovraccarico penetrano negli spazi articolari fino a produrre un’osteomielite.

La neuropatia diabetica è un disordine del sistema nervoso periferico da cui sono affetti i pazienti diabetici in assenza di altre cause di neuropatia.

Essa coinvolge sia la componente somatica che quell’autonomia ed è responsabile di quadri clinici complessi e gravi . La neuropatia sensitivo-motoria porta ad una perdita della sensibilità, perdita dei riflessi osteo tendinei, diminuzione della sensibilità vibratoria, debolezza muscolare.

La neuropatia autonomica data da una denervazione simpatica, porta alla perdita del controllo vaso-motorio, aumento del flusso periferico, aumento degli shunt-artero-venosi, aumento del flusso osseo.

Tutto ciò conduce a microstress, microtraumi ripetuti e microfratture trabecolari.

La temibile complicanza è il piede diabetico neuropatico caratterizzato da ulcere plantari indolenti,da alterazioni e cedimenti delle ossa tarsali con marcata deformazione del piede (osteoartropatia di Charcot).

L’insorgenza di un’infezione dei tessuti molli e di un’osteomielite, favorita dalla presenza dell’ulcera plantare, rappresenta spesso l’inizio di un infausto percorso che porta all’amputazione di parti più o meno estese degli arti inferiori.

 

Costi sociali della patologia

-         Il 28% dei giorni d’ospedalizzazione del diabetico è correlato al “piede diabetico”

-         Una stima del costo del trattamento dà un’idea del problema:

(dati U.S. 1992): costi diretti circa $ 45.000

                            costi indiretti :$ 47 miliardi

per invalidità, perdita del lavoro, diagnosi precoce, e profilassi delle recidive.

Altri dati aiutano a valutare l’entità del fenomeno:

-         Il 4,5% della popolazione italiana sa d’essere diabetico,

-         il 15% può sviluppare lesioni ai piedi;

-         il diabetico ha un rischio d’amputazione non traumatica di 15 volte superiore al non diabetico,

-         il 5-15% dei diabetici ha subito un’amputazione nel corso della vita, la sopravvivenza a 5 anni dall’amputazione è del 50%.

Il 50% delle amputazioni può essere prevenuto con un adeguato trattamento, a condizione che si riesca ad identificare i pazienti a rischio e fornire loro esami diagnostici come: doppler arti inferiori, EMG, baropodometria eccetera.

Si tratta inoltre di educare i pazienti alla prevenzione delle lesioni del piede, diagnosticare le specifiche lesioni mediante esame obiettivo, trattare le lesioni rapidamente e appropriatamente, fornire visite di controllo regolari, prevenire lo sviluppo di nuovi problemi nel paziente guarito di recente.

Nel concreto gli interventi possono essere così sintetizzati:

-         la cute integra nel piede diabetico può essere trattata con scarichi pressori adeguati ed una buona educazione sanitaria,

-         l’ulcera superficiale con scarico ortesico, con educazione sanitaria, rimozione del materiale necrotico e medicazioni appropriate,

-         l’ulcera con esposizione ossea e tendinea oltre alle formalità scritte in precedenza anche con un’adeguata terapia antibiotica dopo esame batteriologico dell’essudato.

-         la lesione con ascesso profondo ed osteomielite richiedono d’ospedalizzazione, abolizione del carico.

 

I tessuti

I tessuti trovano luogo in tutte quelle situazioni dove è importante proteggere e scaricare. Attualmente sono pochi i dispositivi in commercio che possono ovviare a determinate problematiche, poiché nel caso del piede diabetico si possono incontrare più di una patologia messe insieme e sistemi molto risolutivi sono difficilmente reperibili.

La presenza d’alterazioni a livello podalico quali: anidrosi, presenza di tilomi che tendono all’ulcerazione, macerazioni interdigitali, possono portare alla formazione di lesioni importanti e gravi infezioni.

Esistono in commercio diversi tessuti usati da soli o insieme ad altri materiali che sono in grado di ovviare a determinati problemi e spesso fungono  per proteggere, scaricare, compensare.

Elencandone alcuni distinguiamo:

-         Calze

-         Rivestimenti per ortesi plantari (maggiormente usato nel piede diabetico come nel reumatico è il PPT)

-         Rivestimenti interni per calzature

-         Bendaggi

-         Feltraggi, cuscinetti e tutori ortodigitali non siliconici

-         Imbottiture

Parleremo di alcuni di questi ausili, quelli maggiormete usati.

Rivestimenti per ortesi plantari sono usati come copertura per inserti plantari, sono importanti poiché vengono a contatto con il piede e devono avere determinate caratteristiche d’adattabilità, comfort, morbidezza e assorbimento dei microtruaumi.

Per il paziente diabetico con neuropatia, il plantare è di fondamentale importanza sia come trattamento, poiché una lesione plantare non può mai cicatrizzare se non scaricata ma sono anche indispensabili per la prevenzione d’ulcere in un piede con alterato appoggio.

Essenzialmente sono tutti prodotti traspiranti, alcuni assorbono il vapore acqueo della sudorazione, rimanendo impermeabile alla molecola dell’acqua come il C.S.L. che presenta 3 milioni di fori per cm², esso è un tessuto nontessuto, il supporto inferiore è una microfibra in poliammide e poliestere, lo strato superiore è poliuretano. E’ molto resistente agli strofinamenti e traspirante.

Il Teps ha un aspetto tessile: è un poliestere lycra, molto estendibile e confortevole, il DVT è una microfibra al 100% poliestere, molto resistente alla traspirazione ed agli strofinamenti.

Le tele che sono in cotone al 100% autoadesive da un lato; sono usate in plantari che presentano sostegni particolarmente morbidi.

Cuscinetti, imbottiture e tutori ortodigitali:  ne esistono di vari modelli. Prima di intraprendere una terapia di questo genere bisogna saggiare il presidio e il tipo d’imbottitura per valutare la reale efficacia, può essere costituito da una vasta varietà di materiali e seconda delle proprietà fisiche richieste. I cuscinetti servono essenzialmente a sostituire quelli adiposi, atrofizzati con l’età, nelle zone di sovraccarico e pre-ulcerative: in questo caso hanno una natura puramente protettiva o di scarico.

Le recenti schiume elastomeriche, ricoperte di tessuto ed in particolare cotone, sono molto efficaci come ad esempio il PPT usato anche come rivestimento delle ortesi plantari dei diabetici. In questo caso di spessore 1,5 mm, ha come percentuale di deformazione 87,10% con un carico di 20 kg, mentre 98,39% di deformazione con 40kg di carico. Questi studi sono stati condotti tramite test svolti per 3 ore su un Instron, un apparecchio impiegato per quantificare l’elasticità dei materiali. Cuscinetti, imbottiture e tutori ortodigitali vengono anche costruiti in materiali come microfibre 100%, microfibra in poliammide e poliuretano con tessitura scamosciata.

Le forze che gravano sul piede possono essere distribuite in uno dei due modi seguenti.

1-     per assorbimento, perciò il cuscinetto riduce l’intensità momentanea della forza, aumentandone il tempo d’applicazione (in altre parole ammortizzando gli urti).

2-     aumentando l’area di distribuzione della forza.

I tipi di materiali usati per ammortizzare dovrebbero, proprio per la loro funzione, essere costruiti con un materiale tale da non mantenere la deformazione una volta allontanata la forza.

I cuscinetti che aumentano l’area di  distribuzione della forza, ridistribuiscono i carichi su regioni non dolenti o non soggette ad ipercarico, obiettivo importante nella prevenzione delle lesioni nel piede del diabetico

Le imbottiture possono essere applicate direttamente al piede in forma adesiva o ricollocabile, possono essere adattate alla calzatura come un inserto o incorporate in un presidio ortesico correttivo o protettivo . La vasta gamma di materiali disponibili offre un’ampia scelta di depressibilità. I materiali indeformabili sono necessari per correggere le deformità, per creare una solida base di sostegno al carico e per ridistribuire le sollecitazioni da una zona all’altra; quelli morbidi servono invece ad assorbire gli urti e ad ammortizzare i tessuti soggetti a sollecitazioni patologiche, specie se sono debilitate da una malattia e predisposti all’ulcera e all’infezione. Spesso, per un’efficacia ottimale e una buona tolleranza da parte del paziente, si richiedono combinazioni di materiale ad alta e a bassa densità.

I campi d’applicazioni sono:

a)      elemento di bendaggio adesivo a forma di “8” per gli strappi muscolari del piede: in genere è richiesta un’imbottitura di feltro costituita da ambedue gli elementi.

b)      soletta di compenso o inserto della scarpa temporanei, può essere sufficiente il solo elemento plantare per alleviare i sintomi.

c)       applicazione  nella metatarsalgia e nell’alluce rigido, con l’aggiunta rispettivamente di un’imbottitura metatarsale e di un cuscinetto ad asta. 

Per quanto riguarda i tutori ortodigitali, l’elemento frequente e principale della maggior parte delle deformità digitali è rappresentato dall’iperestensione o dall’iperflessione delle falangi. Ciò richiede un’imbottitura dorso-plantare integrata, che esercita una reciproca pressione correttiva sull’anomalia. Entrambi i cuscinetti presentano sulla loro superficie interna una scanalatura anteroposteriore, creando incavi nei quali si adattano perfettamente le dita. Quando sono uniti insieme, mantengono ogni dito saldamente nel suo alloggio nella posizione più corretta. L’anomalia dell’estensione/flessione eccessiva è controllata da cuscinetti dorsoplantari che esercitano una reciproca correzione; invece la rotazione assiale e la deviazione mediale o laterale sono controllate dagli effetti combinati della scanalatura associati alla massa dell’imbottitura che, non lasciano altro spazio, obbliga le falangi a porsi nel loro corretto allineamento. le dita di fatto agiscono da tutori mediolaterali per quelle adiacenti.

La forma, lo spessore e la densità d’ogni cuscinetto, sono parametri determinati dalle necessità del singolo caso, come lo è pure il grado relativo di correzione o protezione richiesto. Come misura temporanea, i tutori possono essere costruiti con feltro adesivo e cerotti, ma è più efficace come trattamento a lungo termine quando sono fabbricati in una forma duratura.

Per quanto riguarda le calze sappiamo che tutto ciò che causa una vasocostrizione notevole, in un piede con gravi complicanze soprattutto ischemiche è controindicato, come le calze con una elevata compressione, calze con cuciture o elastici che possono causare una vasocostrizione.

Sono attualmente in commercio calzini che possono fornire un certo aiuto: generalmente in cotone, donano un certo comfort e possono essere considerati calze terapeutiche per diabetici poiché danno il beneficio della protezione antibatterica degli ioni argento.

La parte superiore della calza rimane comodamente indossata con un elastico molto sottile, le cuciture piane eliminano i rischi d’irritazione della pelle e di formazione di vesciche, il cotone è morbidissimo, lavorato a maglia e garantisce la massima traspirazione del piede.

I fili placcati argento, immagliati nella soletta, forniscono il beneficio degli ioni argento

impedendo così il formarsi d’infezioni batteriche e micotiche.

Gli ioni argento sono efficaci contro 12 tipi d’infezioni  e per la cura delle micosi interdigitali. L’effetto avviene quando i fili placcati argento immagliati nella calza, sono scaldati dal calore corporeo: le fibre argentate rilasciano, quindi, ioni Argento carichi elettricamente che si legano alla membrana citoplasmatica batterica danneggiandola.

Il deterioramento della membrana è fondamentale per l’eliminazione dei batteri.

L’effetto degli ioni inibisce la crescita di:

-         Providentia sturti

-         Staphylococcus aureus

-         Serratia maecescens

-         Escherichia Coli

-         Enterococcus fecium

-         Enterobabacter aerogenes

-         Klebsiella pneumonite

-         Citrobacter antratus

-         Pseudomanas Aeruginosa

Prodotti tessili così trattati hanno l’effetto di sterminare fino a 99,9% dei batteri in meno di un’ora, hanno un’azione catalitica: più caldo ed umido è l’ambiente (una condizione che normalmente favorisce il proliferare dei batteri), più efficacemente l’argento manifesta la sua azione.

Per effetto delle sue proprietà riflettenti, l’argento mantiene pressoché costante il tepore corporeo ed è quindi molto utile contro il freddo.

Abbiamo sottoposto alcuni pazienti diabetici con complicanze come la neuropatia e l’arteriopatia all’uso di queste calze. Sono stati presi in esame 40 pazienti di cui 20 hanno indossato le calze in questione, mentre gli altri 20 delle comuni calze di cotone.

Dopo un mese abbiamo constatato che:

nei pazienti che indossavano le comuni calze di cotone:

-         il 10% non presentava alcun tipo di problema,

-         il 50%, una notevole macerazione interdigitale di cui alcuni delle lesioni infette in quella zona, il restante

-         il 40% presentava delle vesciche, degli arrossamenti e delle zone preulcerative nelle parti di maggior contatto con la calzatura.

I 20 pazienti che indossavano le calze terapeutiche con fibre d’argento, non presentavano alcuna macerazione, né formazione di vesciche, né arrossamenti, alcuni presentavano complicanze dovute agli altri fattori legati alla neuropatia ed all’arteriopatia.

Sicuramente questo tipo di calze ci fornisce un grosso aiuto per quanto riguarda la prevenzione di alcuni problemi, bisognerebbe quindi spingere la ricerca su questi materiali innovativi per ovviare alle altre problematiche che il piede del paziente diabetico presenta.